مراقبت از نوزاد نارس

نوزادان نارس

به نوزادانی که قبل از هفته 38 حاملگی بدنیا می آیند نوزادان پره مچور یا نارس می گویند .  به طور طبیعی نوزاد در این حالت اندازه و وزن کمتری دارد زیرا وقت کمتری برای رشد درون رحمی داشته است .او زمان کافی برای تکامل اعضاء حیاتی مثل کلیه ها ،ریه ها کبد و ... نداشته و مکانیسم تنظیم درجه حرارت بدن او نیز به خوبی تکامل نیافته است و بدن او در زمستان ، سرد و در تابستان ، گرم می گردد .تغذیه او مشکل بوده ، زیرا قدرت و هماهنگی کافی جهت مکیدن ندارد . چنین کودکی به آسانی تحت هجوم عفونت ها قرار می گیرد وسعت مشکلات و ضایعات بستگی به میزان نارس بودن او دارد .نوزادانی که به موقع به دنیا می آیند ولی وزن کمتر از  5/2 کیلوگرم دارند را نوزادان کم وزن می گویند .این امر ممکن است به علت تغذیه ضعیف مادر یا عفونت ها یا بیماری های قلبی و کلیوی باشد اما اغلب علت خاصی پیدا نمی شود . به طور کلی مادران سالم ، بیشترنوزادان با وزن طبیعی در زمان مقرر نسبت به مادران بیمار و سوء تغذیه ای به دنیا خواهندآورد.

نوزادان با وزن کمتر، به مراقبت ویژه و توجه خاص به تغذیه و درجه حرارت نیاز دارند از آن ها بایستی به دقت مراقبت شده و از عفونت و سرما محافظت گردند .نوزاد نارس ممکن است نیاز به بستری شدن و مراقبت در بیمارستان داشته باشد . گاهی نوزادان نارس توان یا هماهنگی لازم برای شیر خوردن را ندارند اما شیر مادر برای او لازم بوده بنابراین مادر می تواند شیر خود را با فشردن هاله رنگی نوک پستان با انگشتان دوشیده و به وسیله ی شیشه شیر با سوراخ ریز یا با لوله ای که از طریق بینی یا دهان در معده گذاشته می شود ، نوزاد را تغذیه کند .در این زمان نه تنها شیر مادر ، بهترین غذا برای کودک می باشد ، بلکه دوشیدن منظم پستان باعث تولید بیشتر و بیشتر شیر گشته و هنگامی که بچه توانایی مکیدن را بدست آورد ، می تواند به خوبی و به اندازه ی کافی از پستان تغذیه کند. شروع سریع شیر خشک منجر به قطع شیرمادر و محرومیت نوزاد نارس از شیر مادر و فواید آن می‌شود. دستگاه گوارش نوازد بسیار حساس بوده و با شیر مادر مشکل خاصی را نخواهد داشت .هرگونه تلاش بایستی برای شیردهی مادر به نوزاد صورت گیرد . هنگامی که نوزاد نارس به وزن 2500 گرم رسید ،مراقبت خاص دیگری را نیاز نخواهد داشت .والدین ممکن است در ابتدا در مورد بلند کردن و بغل نمودن او دچار وحشت شوند ولی پس از مدتی عادت خواهند کرد.

این نوزادان   ظریف ، همانند بقیه نوزادان با وزن بالاتر هنگام تولد ، رشد و تکامل پیدا خواهند کرد. آن ها ممکن است حتی افزایش وزنشان سریع تر از بقیه باشد . در ابتدا ممکن است به نظر برسد که فعالیت و رشد کمتری نسبت به سایر بچه های هم سن خود دارند ، ولی به زودی به حد آن ها خواهند رسید .والدین نبایستی به مراقبت های ویژه از او ادامه داده و علت را ظریف و حساس بودن او عنوان کنند .با نوزاد نارس بایستی پس از طی دوران حساس و حیاتی ،همانند یک بچه طبیعی رفتار شود.

مراقبت مادرانه آغوشی چیست و چرا اهمیت دارد؟

مراقبت مادرانه آغوشی نوعی مراقبت از نوزادان نارس است که در آن نوزاد در تماس پوستی طولانی با مادر قرار می گیرد . این روش قابل استفاده ، آسان و موثر برای ارتقای سلامتی و بهداشت نوزادان نارس می باشد.

نوزاد را در وسط سینه مادر و در حالت عمودی به صورت سینه به سینه قرار دهید و او را با یک بند محکم ببندید . سر را به یک طرف برگردانید و گردن را در وضعیت کمی کشیده به عقب نگه دارید . قسمت فوقانی بند درست زیر گردن نوزاد است . این حالت موقعیت سر را برای باز نگه داشتن راه هوایی مناسب تر می کند و سبب تماس چشم به چشم بین مادر و نوزاد می شود و از خم شدن سر به جلو و خم شدن بیش از حد آن به عقب جلوگیری می کند . باید رانها خم شده و در یک حالت قورباغه ای قرار گیرد . بازوها نیز خم شده باشد . لباس نوزاد باید جلو باز باشد که تماس پوست جلوی تنه نوزاد با جلوی سینه مادر برقرار گردد . برای حفظ درجه حرارت سر نوزاد بایستی به وسیله کلاه پوشیده شود .

مراقبت از  نوزاد پس از ترخیص:

 درجه حرارت مناسب اتاق برای نوزاد نارس 26-25  درجه سانتی گراد می­باشد.

 از سردی دستها وپاهای نوزاد جلوگیری شود.

 از قرار دادن نوزاد، در کنار بخاری، رادیاتورشوفاژ، جریان باد کولر و پنکه و یا تابش مستقیم آفتاب پرهیز شود.

کنترل درجه حرارت نوزاد، بهترین راه پرهیز از مشکلات گرما و سرمای بدن نوزاد می­باشد.(درجه مناسب بدن نوزاد با ترمومتر زیر بغل 36.5 – 36 درجه سانتی گراد)

 معمولاً کلاه، جوراب و دستکش در روزها و هفته های اول  بعد از ترخیص، بخصوص در فصول سرد سال توصیه می­شود.

 ازاستفاده قنداق و پوشاندن لباس زیاد به نوزاد خودداری نمایید.

لباس ساده و یقه گشاد متناسب با فصل (جنس نخی ، پنبه) بپوشانید.

 از نوزاد مراقبت کانگرویی نمایید.

جهت تمیز نمودن نوزاد در منزل، یک روز در میان و یاحداقل هفته‌ای دو بار نوزاد را حمام نمایید. در بقیه موارد میتوانید از آب و پنبه برای نظافت استفاده کنید.

 ماساژ صحیح نوزادان در رشد آنها موثر است.

 دفعات ادرار طبیعی نوزاد حدود 8- 7 دفعه در شبانه روز ادرار بیرنگ  وحدود 4-2 بار مدفوع در 24 ساعت، می‌باشد.

 جهت پیشگیری از ادرار سوختگی پای نوزاد هر 3- 2 ساعت پوشک نوزاد تعویض شده و ناحیه آلوده به ادرار و مدفوع با آب ساده شسته شود. در صورت قرمزی و یا زخم در ناحیه پوشک جهت استفاده از داروی مناسب به پزشک مراجعه نمایید.

 مراقبت از  محل ختنه ، از آلودگی با مدفوع وکنترل علائمی مثل قرمزی موضعی، خونریزی، تغییر رنگ، تیرگی ،و تورم نوک آلت، خونریزی  و ترشح چرکی و عدم ادرارتا 24 ساعت پس از ختنه رااطلاع دهید.

 برجستگی پستان در نوزادان امری طبیعی است بنابراین از دوشیدن یا ماساژ پستان نوزاد جداً خودداری نمایید.

 بند ناف نوزاد را تمیز و خشک نگه دارید و در زیر پوشک یا قنداق محبوس نکنید.

 نیازی به استفاده از ناف بند، الکل و مواد ضدعفونی روی ناف، نمی‌باشد.

 درصورت مشاهده قرمزی، التهاب، ترشح چرکی زردرتگ و بدبو و نشت خون اطراف ناف با پزشک مشورت کنید.)

 در صورت گرفتگی بینی فقط با دستور پزشک از 2-1 قطره کلرورسدیم در هر سوراخ و تمیز نمودن آن با پوار (فین گیر) استفاده کنید.

 نوزاد به طور متوسط 18-16 ساعت در شبانه روز می‌خوابد.(از 20دقیقه تا 3ساعت) و بهتر است سرنوزاد، بالاتر در زاویه 30درجه باشد و خم نشود.

 بهترین مدل خواباندن نوزاد پس از شیردهی، رو به مادر در زاویه 45-30 درجه (در سطح شیبدار) و نیم ساعت اول پس از شیردهی به پهلوی چپ و سپس به پهلوی راست خوابانده شود.

بهتر است در ماه­های اول زندگی نوزاد نارس، از مسافرتهای طولانی، حضور در مهمانی­های شلوغ، پرهیز شود. بوسیدن نوزاد ممکن است باعث انتقال بیماریها به نوزاد نارس شود. (سیستم ایمنی نوزاد نارس، ضعیف است.)

تغذیه نوزاد: از آنجا که شیرمادر برای نوزاد نارس ارجح است، مادر حتی الامکان با شیر خود نوزاد را تغذیه کند. حتی الامکان از شیشه و پستانک استفاده نشود. دفعات تغذیه نوزاد بر حسب درخواست نوزاد بوده و حداقل  8 بار در 24ساعت (حداقل هر 3-2 ساعت یکبار) و هر بار به مدت 20 دقیقه انجام شود. شیردهی به نوزاد هنگام شب، لازم است .خصوصاً نوزادان دچار زردی را هر 3- 2 ساعت برای شیردهی از خواب بیدار نمایید. شیردهی از هر دو پستان تداوم یابد. تداوم تغذیه با شیر مادر یا شیر خشک، در نوزادان نارس، هر 2.5-2 ساعت لازم است. درصورت خواب بودن نوزاد بیشتر از 4-3 ساعت احتمال کاهش قند خون وجود دارد، لذا بهتر است تغذیه با شیر، قبل از رسیدن به این حد با بیدار کردن نوزاد شیر دهی از سر گرفته شود. خیس بودن پوشک و وزن­گیری روزانه 30-20 گرم یا هفته­ای 200-150 گرم، معیار مناسبی برای کافی بودن تغذیه نوزاد است.

مادرانیکه شیر کافی ندارند، باید از شیر خشک­های مخصوص نوزادان نارس استفاده کنند. مثلاً در حال حاضر شیر خشک­های موجود در بازار ایران، پره نان و ببلاک پره مچور می­باشد. برای افزایش پروتئین و املاح شیر مادر مکمل­هایی در بازار موجود است که اپتامیل و فورتی فایر از جمله  آنها می­باشد. طبق دستور پزشک، یک پیمانه از این مکمل­ها را در 50-25سی‌سی شیر مادر حل کرده و به نوزاد داده می‌شود. بر حسب توصیه پزشک، می­توان همه شیر روزانه یا بخشی از آن را به صورت مخلوط با مکمل به نوزاد داد. تغذیه نوزاد در شش ماه اول زندگی فقط با شیر مادر است  که بهترین و کاملترین غذا تا پایان شش ماهگی است .و از دادن ترنجبین، شیرخشت، بارهنگ و آب قند و... به نوزاد خودداری نمایید.

نوزادان که شیر هیپوآلرژن دارند مادر در صورتی می‌تواند به نورزاد شیر بدهد که از حدود یک ماه قبل از محصولات لبنی استفاده نکرده باشد.در نوزادانیکه شیر خشک مخصوص تجویز شده ،مثل نوزادان مبتلا به بیماری متابولیک که بدلیل نقص آنزیمی رژیم خاص دارند،حتما فقط از شیر مخصوص طبق دستور پزشک استفاده شود .

نکات قابل توجه در مصرف دارو:

ü طبق دستور پزشک در دفترچه یا نسخه تحویلی و توصیه پرستار مقدار مناسب قرص خوراکی را داخل هاون کوچک کاملاً کوبیده و پودر موجود را با مقدار مناسب آب حل نموده و به نوزاد بخورانید.

ü آنتی بیوتیک  را حتماً سر ساعت استفاده نماید و سرخود هیچ دارویی را قطع یا کم و زیاد نکنید.

üنوزادان نارس معمولاً در 3-1 ماهگی دچار کم خونی می­شوند؛ لذا مصرف مکمل­های ضروری برای نوزاد مانند آهن، اسیدفولیک و مولتی ویتامین و ویتامین E طبق دستور پزشک، جهت جلوگیری از کم خونی را جدی بگیرید.

نوزادان نارس مستعد در رفتگی تکاملی مفاصل لگن باشد.

ü یکی دیگر از مشکلات نارسی، نرمی استخوان است. بنابراین استفاده از مکمل­های ویتامین (ویتامینD) و مکمل­های شیر مادر که حاوی مقادیر بیشتری از کلسیم و فسفر هستند را طبق دستور پزشک اجرا کنید.

ü داروی ضد تشنج ، مثل فنوباربیتال و فنی توئین سرساعت داده شود. بطور ناگهانی قطع نشود و طبق دستور تا زمان نیاز استفاده شود.

توجه:

در حین حملات تشنج برای جلوگیری از مسدود شدن راه هوایی نوزاد و  آسپیراسیون شیر، نوزاد را به پهلو قرار دهید و راه هوایی او را باز نگه دارید.

کنترل تب جهت جلوگیری از بروز تشنج مجدد ضروری است.

علائم و نشانه های هشدار :

در صورت بروز هر یک از موارد زیر به پزشک مراجعه نمایید:

 

دیسترس تنفسی: تنفس نامنظم، تنفس همراه با ناله یا منقطع( gasping) یا قطع تنفس نامرتب، تنفس تند و صدادار، تعداد تنفس بیش از 60 در دقیقه، تو کشیدگی زیر دنده ایی، بین دنده ای، بین دنده ای و فوق جناغ و کلاویکول، باز شدن بیش از حد پره های بینی هنگام تنفس، هر مقدار تب حتی به میزان کم، عدم تعادل درجه حرارت بدن، اختلال در شیر خوردن( عدم شیر خوردن، اختلال بلع، آسپیراسیون یا قطع مکرر شیر خوردن)، استفراغ، دیستانسیون شکم(نفخ و باد کردن شکم)، عدم دفع مدفوع بیش از 3-2 روز، بی حالی و شیر نخوردن، گریه و بی قراری غیر متعارف، قرمز یا کبود شدن ناگهانی همراه با آپنه یا دیسترس تنفسی، استفراغ خونی یا خون در مدفوع، تغییر رنگ پوست، کبودی(سیانوز)، motteling لکه لکه شدن یا شبکه ای شدن ناگهانی رنگ پوست، علائم مشکوک به تشنج، زرد شدن نوزاد بیشتر از زمانی که در بیمارستان بستری بوده، کاهش وزن، ادرار نکردن یا ادرار کم، خواب آلودگی،  سردی بدن یا دست و پاها، استفراغ پشت سرهم پس از هربار تغذیه، رنگ پریدگی، عفونت چشم ها ، لرزش چانه، دستها و پاها( اندامها) ، فیکس شدن طولانی چشمها( مستقیم یا انحراف به بالا و اطراف)، حالت شنا کردن، یا دوچرخه زدن در پاها یا پدال زدن کف پا، سفت شدن ناگهانی اندامها، تغییرات اتونوم( سردی پوست، سیانوز یا کبودی صورت، لبها، بدن، تند شدن ضربان قلب، پرش اندامها یا حرکات تکانی در اندامها، ملچ و ملوچ کردن در دهان، قطع تنفس، بی حالی ناگهانی(آتونی)

زمان مراجعه مجدد: طبق توصیه پرستار و پزشک موقع ترخیص، جهت چک مجدد نوزاد به درمانگاه مربوطه مراجعه نمایید.

معمولاً اولین معاینه نوزاد بعد از ترخیص بایستی 48-24 ساعت

 بعد از ترخیص صورت گیرد. مراجعات بعدی، هفته­ای یکبار است؛ تا زمانیکه وزن نوزاد به 2500-2000 گرم برسد. پس از آن مراجعات هر 2هفته یکبار و سپس ماهیانه است. در هر زمانی بعد از ترخیص، اگر نوزاد بد حال شود، (تب، شیر نخوردن، مکیدن ضعیف، استفراغ­های مکرر، بی­حالی و یا تشنج و ...) بایستی سریعا‌ به پزشک متخصص نوزادان مراجعه شود. مدارک مورد نیاز در اولین ویزیت پس از ترخیص (جواب آزمایشات غربالگری و سایر آزمایشات درخواستی،سونوگرافی ،خلاصه پرونده و...) را همراه داشته باشید.

پیگیری‌های پس از ترخیص نوزاد نارس:

واکسیناسیون:جهت پیگیری انجام واکسیناسیون به نزدیکترین مرکز بهداشتی محل زندگی مراجعه نمایید.

نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 34 هفته و وزن کمتر از 2000 گرم و تمامی نوزادان نارس که سابقه دریافت اکسیژن و تهویه مکانیکی دارند، در معرض خطر عارضه نارسی شبکیه چشم (ROP) قرار دارند، که در صورت عدم درمان ممکن است سبب نابینایی شود، لذا این نوزادان باید در 6-4 هفتگی توسط فوق تخصص شبکیه چشم یا چشم پزشکی که تجربه کافی در این زمینه دارند، معاینه شوند. مراجعات بعدی توسط چشم پزشک معین می­گردد.

جهت انجام تست غربالگری بعد از ترخیص با در دست داشتن خلاصه پرونده ترخیص به نزدیکترین مرکز بهداشتی محل زندگی مراجعه نمایید.غربالگری در نوزادان سالم ،در 5- 3 روزگی نوزاد انجام می‌شود.

پیگیری‌های درمانی( مشاوره‌ها و آزمایشات تیروئید ،ROP 6-4 هفتگی و دو تا سه ماهگی نوزاد بخصوص در نوزادان نارس، شنوایی سنجی(ABR) (ممکن است طبق نظر پزشک معالج تا چندین سال نیاز به انجام تستهای شنوایی سنجی باشد) ،اکوکاردیوگرافی، سونوگرافی های توصیه شده و طبق نظر پزشک انجام شود و سپس جهت مراجعه با در دست داشتن جواب تست مورد نظر طبق جدول زیر به پزشک مربوطه مراجعه نمایید: